Подготовка врачей общей практики в современных условиях

УДК 614.23-614.25

Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент АО «Медицина»

Дорош Жанна Валентиновна, канд. мед. наук, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова», доцент кафедры терапии и семейной медицины, главный врач 2 клинического отделения АО «Медицина»

Шархун Ольга Олеговна, доцент кафедры терапии и семейной медицины, ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач-терапевт АО «Медицина»

Резюме. В статье представлены возможности подготовки врача общей практики в Российской Федерации. Рассмотрены вопросы оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи, основанной на принципах семейной медицины. Изложены вопросы непрерывного медицинского образования и возможности применения дополнительных программ обучения практикующих врачей и ординаторов по специальности общая врачебная практики (семейная медицина).

Ключевые слова: семейная медицина, общая врачебная практика, первичная медицинская по­мощь, непрерывное медицинское образование.

...Чтобы быть истинным и полезным врачом и достигнуть точного познания в медицине, нужно шесть следующих условий: врожденный талант, хорошее вос­питание, высокая и чистая нравственность, изучение медицины с самых юных лет в известной и хорошей школе, любовь к своей науке и трудным ее занятиям – значительное время...

Гиппократ

Стратегия развития здравоохране­ния в Российской Федерации предус­матривает усиление первичной меди­ко-санитарной помощи, которое вклю­чает в том числе модернизацию врачеб­ных кадров с акцентом на подготовку врачей общей практики (семейных врачей). Начало современной истории семейной медицины связано с прош­лым столетием, когда на фоне разви­тия специализированной медицинской помощи значимость терапевтического амбулаторного звена здравоохранения уменьшилась. Ситуация требовала из­менения, и в рамках решения этой про­блемы была предложена модель оказания первичной помощи, основанная на принципах семейной медицины.

До настоящего времени ведутся споры о правильности этого выбора. Одно из самых частых заблуждений касается утверждения, что врач об­щей практики может работать только в сельской местности, а в мегаполисе с огромным количеством специализи­рованных учреждений ему места нет. Разрабатываются новые программы подготовки, внедряются новые планы и методические руководства, но сом­нения в реальных, а не прописанных на бумаге возможностях врача общей практики звучат неизменно в разных аудиториях и на разных уровнях сис­темы здравоохранения. При этом эко­номические и медицинские преимуще­ства оказания первичной медико-са­нитарной медицинской помощи, осно­ванной на принципах семейной меди­цины, показаны во многих странах.

В чем отличие общей врачебной практики от других специальностей? Прежде всего, врач общей практики оказывает комплексную медицин­скую помощь. Это не просто диагно­стика и лечение, но и профилактика, реабилитация, укрепление здоровья и координация оказания медицинской помощи пациенту. В последние годы все больше говорится об управлении врачом общей практики медицински­ми ресурсами, которые существуют в разных регионах для оказания ме­дицинской помощи. До настоящего времени не существует закрепленных в законодательных актах различий между организацией первичной помо­щи по типу общей врачебной практики и терапевтической службой. Вмести с тем возможности семейного врача по предоставлению услуг позволяют повысить эффективность оказания ме­дицинской помощи и снизить внешние затраты (вызов скорой медицинской помощи, госпитализация в стационар, обращение к узким специалистам).

Врач общей практики выявляет за­болевание на ранних стадиях, проводит необходимую диагностику и назначает лечение. При необходимости в рамках своих компетенций врач имеет возмож­ность обратиться за помощью к узко­му специалисту, но комплекс проблем своего пациента (медицинских, психо­логических, социальных) он должен решать самостоятельно. Как научить этому выпускника вуза или «переу­чить» терапевта, мировоззрение ко­торого складывалось на протяжении многих десятилетий? Это возможно только при формировании правиль­ной системы подготовки кадров выс­шей квалификации по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)». Итогом обучения должно быть повышение уровня компетенций врача общей практики и формирование прогрессивного мировоззрения, что это обеспечит повышение уровня оказания помощи, основанной на принципах семейной медицины.

В последние несколько лет в России происходит модернизация системы последипломного образования. С 2017 г. вы­пускники медицинских вузов получают новую квалификацию «общая практика» после прохождения первичной аккреди­тации, которая включает в себя прохожде­ние тестирования, проверку профессио­нальных компетенций (умения и навыки) и собеседование (приказ Министерства об­разования и науки РФ от 2013 г. № 1061). Новая система оставляет возможность подготовки врачей общей практики в ор­динатуре. Важные изменения затронули дополнительное профессиональное обра­зование: на смену традиционным очным циклам повышения квалификации при­шли короткие дистанционные программы и различные формы образовательных мо­дулей, проводимых профессиональными ассоциациями.

Наша кафедра — кафедра терапии и семейной медицины факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова — активно участву­ет в разработке новых образовательных программ, которые в настоящее время наиболее востребованы в практическом здравоохранении и включены в систему непрерывного медицинского образова­ния. 20-летний опыт работы по подго­товке врачей общей практики, наличие высококвалифицированного профессорского-преподавательского состава и над­лежащей материально-технической базы позволили нам разработать и совместно с Департаментом здравоохранения горо­да Москвы и РНИМУ им. Н.И. Пирогова внедрить в практическую деятельность следующие направления в подготовке врача первичного звена.

Программа профессиональной пере­подготовки врачей-терапевтов. Обучение врачей-терапевтов медицинских учре­ждений Департамента здравоохранения города Москвы по специальности «общая врачебная практика (семейная медици­на)» ведется на кафедре с момента ее об­разования. Отличительная черта данного подхода — обучение проводится в тече­ние года, за которые каждый слушатель должен освоить 500 часов.

Программы сопровождения врачей общей практики (семейных врачей). Для участия в обучении по этому направ­лению приглашаются врачи, прошед­шие профессиональную переподготовку в 2015-2017 гг. Для поддержки и прове­дения обучения на базе РНИМУ создан Центр по подготовке врача общей пра­ктики, основная цель работы которого — совершенствование знаний врачей общей практики по смежным дисциплинам и отработка практических навыков, не­обходимых в повседневной работе. Про­грамма рассчитана на два года, обучение проводится на рабочих местах и в симуляционном центре, работа ведется путем формирования отдельных модулей, ко­торые формируют индивидуальную про­грамму.

Школы профессионального роста рас­считаны на работу с практикующими врачами. Поступление в программу про­исходит на конкурсной основе. Аттеста­ционная комиссия анализирует посту­пившие портфолио врачей и итоги прой­денного ими тестирования. По итогам обсуждения выбираются лучшие врачи, которые могут обучаться по программе профессиональной переподготовки в объ­еме 864 часа, и этот вариант существует для врачей-терапевтов. Для врачей об­щей практики (семейных врачей) суще­ствует возможность дополнительного обучения через программу повышения квалификации, которая реализуется в форме стажировки.

Школы врача общей практики — фор­ма обучения, которая может быть использована ординаторами, терапевтами и врачами общей практики (семейными врачами). В основе этого направления — проведение мастер-классов ведущим специалистами, разбор сложных и интерес­ных клинических случаев, решение интерактивных ситуационных кейсов.

Одна из основных проблем, с кото­рыми сталкивается система подготовки врачей первичного звена, это отсутствие профессиональных преподавательских кадров. Совершенствование и улучшение качества преподавания дисциплины «общая врачебная практика (семейная            медицина)» на кафедре терапии и семейной медицины является одной из основных задач на современном этапе.       

В профиле проблем, которыми занимается врач общей практики, большая часть приходится на заболевания терапевтического профиля. Преподавание           смежных дисциплин осуществляет ся на специализированных кафедрах, при этом профильные преподаватели           стремятся обсудить со слушателями лишь теоретические аспекты, выходящие за пределы компетенции врача общей практики, в ущерб практическим навыкам и умениям, необходимым врачу            на амбулаторном приеме. Наличие хоро шей учебной базы позволяет решить эту          проблему. Предлагаемый и используемый многими принцип обучения, когда        преподавателями узких специальностей являются сотрудники кафедры — врачи общей практики, в полном объеме владеющие навыками и умениями, необходимыми на амбулаторном этапе, полностью оправдал себя. В рамках повышения своих компетенций преподаватели кафедры постоянно проходят обучение на профильных кафедрах, повышают мастерство и овладевают новыми знаниями и умениями.           

В последние годы получило развитие новое направление взаимодействия между пациентом и врачом — телемедицина. Разработанные на кафедре программы подготовки врачей общей практики содержат основные вопросы, отражающие возможности применения данной технологии в повседневной жизни. Сам термин «телемедицина» впервые был введен R. Маrk в 1974 г. В Уставе Меж­дународного общества телемедицины (International Society for Telemedicine, ISFT) используется определение телеме­дицины как «использование информа­ционных и коммуникационных техно­логий в целях обеспечения и поддержа­ния здравоохранения в случаях, когда участники находятся на расстоянии друг от друга». Более широкое понимание тер­мина «телемедицина» было предложено экспертами ВОЗ, которые рассматрива­ют телемедицину как «предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фак­тором, работниками здравоохранения, использующими информационно-ком­муникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диаг­ностики, лечения и профилактики забо­леваний и травм, проведения исследова­ний и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья насе­ления и развития местных сообществ». Успешный опыт применения телемеди­цины в различных странах мира доказы­вает необходимость активного внедрения этого направления в повседневную жизнь врача общей практики, а проведенные исследования показывают, что в 97% случаев решение, принятое на основание телемониторинга, находит подтвержде­ние при амбулаторном осмотре. Исполь­зование возможностей, предоставляе­мых современными коммуникационны­ми технологиями, позволяет обеспечить непрерывное медицинское образование, передачу информации от пациента к вра­чу. Это повышает доступность консуль­тативной специализированной помощи, предоставляет возможность передачи данных лабораторных и инструменталь­ных исследований и осуществления по­стоянного мониторинга за состоянием здоровья пациентов.

Одним из наиболее перспективных возможностей применения телемеди­цины врачом общей практики является домашний (персональный) мониторинг. Врачи общей практики в США осуществ­ляют ежедневно около 1,5 млн. сеансов телемедицины, при этом отмечается зна­чительное снижение посещений паци­ентов на дому врачами и медицинскими сестрами. В Финляндии использование телепомощи показало снижение на 30% обращений к врачу, при этом снижение расходов снизилось также примерно на 30 %.

В 2016 г. в стране были приняты два законопроекта — «О внесении измене­ний в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телеком­муникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения» и проект федерально­го закона № 1085466-6 «О внесении из­менений в федеральный закон «Об осно­вах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации» и закон «О персональ­ных данных». В этих документах впер­вые понятие «телемедицина» заменено на описание телемедицинских техноло­гий, которые могут быть использованы для большей оперативности и эффек­тивности оказания медицинских услуг. Данная трактовка позволяет расширить возможности применения телемедици­ны в амбулаторной практике, но только при одном условии — если к этому будут готовы врачи первичного звена. Поэтому приоритетной задачей преподавательско­го состава кафедры является разработ­ка современного методического подхода к формированию заинтересованности врача, оказывающего амбулаторную по­мощь, а также создание новых программ по обучению врача общей практики рабо­те с информационными технологиями.

Подводя итоги 20-летней работы ка­федры терапии и семейной медицины по подготовке врачей общей практики для первичного звена здравоохране­ния, можно с уверенностью сказать, что выбранный путь является актуаль­ным и инновационным, а принятые ре­шения по изменению форм обучения и внедрению новых направлений рабо­ты — своевременными. Нет сомнений в том, что перед сотрудниками кафедры и врачами общей практики открывают­ся новые перспективы развития, позво­ляющие расширить профессиональные навыки в выбранной специальности. Практический опыт и созданный мето­дический материал помогает преподава­телям разрабатывать и внедрять в практическое здравоохранение новейшие достижения медицинской науки, кото­рые интегрируются в единое образова­тельное пространство и служат единой идее повышения качества медицинской помощи.

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения «Справочник врача общей практики», №5, 2018. С. 9-13.