Возможности применения препаратов кальция и витамина D для профилактики остеопороза в работе врача общей практики

Ройтберг Григорий Ефимович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, президент АО «Медицина»;	Попова Инга Евгеньевна, канд. мед. наук, врач-эндокринолог АО «Медицина», доцент кафедры терапии и семейной медицины, профессор кафедры терапии и семейной медицины ФДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Резюме. В статье рассматриваются возможности применения препаратов кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза на амбулаторном этапе. Материал представлен с позиции доказательной медицины, изложенные данные позволяют применять современные подходы для ведения пациентов с данной патологией.

Ключевые слова: остеопороз, кальций, витамин D, профилактика. 

Всемирная организация здравоох­ранения внесла остеопороз (ОП) в де­сятку важнейших хронических забо­леваний человечества. По социаль­но-экономической и медицинской значимости ОП занимает четвертое место, уступая только сахарному ди­абету, сердечно-сосудистым и онко­логическим заболеваниям.

Эпидемиологические иссле­дования свидетельствуют о том, что в мире насчитывается около 250 млн. человек, страдающих ОП. Последствия ОП – переломы тел позвонков и костей периферическо­го скелета – приводят к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловлива­ют высокий уровень нетрудоспо­собности, включая инвалидность и смертность. Прогнозируется, что к 2025 г. число переломов ко­стей тазобедренного сустава соста­вит около 2,6 млн. случаев, а число случаев смерти после перелома бе­дра будет около 700 тыс. в год.

Одним из основных направлений профилактики остеопороза и под­держания плотности костной ткани является обеспечение адекватного потребления солей кальция и вита­мина D. С возрастом происходит сни­жение абсорбции кальция и умень­шение его потребления, что повыша­ет риск переломов. Для всасывания кальция и здоровья костей у мужчин и женщин необходим витамин D. Не­достаток витамина D играет важную роль в патогенезе остеопороза и мно­гих других значимых хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа, некоторые виды рака, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные заболевания и ин­фекционные болезни. Низкий уро­вень витамина D может привести к недостаточному всасыванию каль­ция, вторичному гиперпаратиреозу, проводящему к повышению интен­сивности костного метаболизма и по­вышению риска переломов, особенно у пожилых людей.

Примерно 80% витамина D в ор­ганизме образуется эндогенно и око­ло 20% поступает из пищи. Витамин D синтезируется в коже в результате превращения 7-дигидрохолестери­на под действием ультрафиолето­вого света В-диапазона. После об­разования в коже (или всасывания в кишечнике из пищи) витамин D гидроксилируется в печени до 25-гидроксивитамина D [25 (ОН) D] – основного циркулирующего метабо­лита витамина D и наиболее важного показателя уровня этого витамина. Далее 25 (ОН) D метаболизируется в почках до активной формы вита­мина D-1,25-дигидроксивитамина D [1,25 (ОН) 2D]. Образование 1,25-дигидроксивитамина D [1,25 (ОН) 2D] увеличивается под действием паратгормона (ПТГ), кальция и фосфата сыворотки крови.

Активный метаболит витамина D – 11,25 (ОН) 2D, взаимодействуя с рецепторами, находящимися в ки­шечнике, увеличивает абсорбцию кальция до 40%. Есть доказатель­ства наличия у витамина D анабо­лического эффекта – 1,25 (ОН) 2D стимулирует экспрессию факторов роста (ТФР и ИФР), что увеличива­ет пролиферацию и дифференцировку остеобластов – клеток, форми­рующих костную ткань, происходит ускорение синтеза коллагена I типа и белков костного матрикса. Другой метаболит 24,25 (ОН) 2D уча­ствует в заживлении микроперело­мов. Также витамин D является регулятором образования ПТГ, а его недостаточность приводит к разви­тию вторичного гиперпаратиреоза, как следствие, активации остеокластогенеза и потере костной массы. Таким образом, недостаточность витамина D ассоциируется с отри­цательным кальциевым балансом и снижением минерализации кост­ной ткани, что приводит к остеопе­нии и повышению риска переломов.

Другой важной функцией витами­на D является поддержание мышеч­ного тонуса и равновесия. На мем­бранах мышечных клеток есть рецеп­торы 1,25 (ОН) 2D, благодаря этому происходит регуляция транспорта кальция и фосфата, есть эти рецепто­ры и в ядре клеток, где они участвуют в производстве энергии для сокраще­ния мышц. Мышечные клетки обла­дают способностью превращать 25 (ОН) D в 1,25 (ОН) 2D. Концентрация рецепторов витамина D в мышечной ткани снижается с возрастом, что так­же может быть причиной ослабления силы мышц и повышения склонности к падениям. В ряде клинических ис­следований выявлена положительная корреляция между мышечной силой и концентрацией витамина D в крови. Метаанализ исследований по изучению влияния назначения ви­тамина D на предотвращение риска падений подтвердил положительный эффект витамина D.

Дефицит витамина D обычно яв­ляется результатом недостаточной инсоляции солнечными лучами или недостаточного поступления его с пищей. Список продуктов, содер­жащих витамин D в необходимом количестве, очень ограничен, поэ­тому получение данного витамина из пищи затруднительно. Наиболее богаты витамином D жир­ные сорта рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), а в растительных и молоч­ных продуктах, а также в яйцах он содержится в небольшом количест­ве. Например, один желток содер­жит 20 ME, 100 мл молока – всего 2 ME, 100 г сметаны – 50 ME.

Распространенность гиповита­миноза D не зависит от географи­ческого положения стран и сезона. Так, в странах Северной Европы ча­стота гиповитаминоза даже ниже, чем в странах, расположенных в Южной Европе (Италия, Испания) и Ближнего Востока (Турция, Иран, Ливан и др.). В Москве 65% женщин в постменопаузе имели де­фицит и гиповитаминоз D, при этом уровень витамина D значимо коле­бался в зависимости от сезона взя­тия крови. Наряду с глобальным снижением ультрафиолетового из­лучения В-диапазона в различных широтах, обсуждается и такой факт, что люди стали больше работать в закрытых помещениях и не имеют возможности ежедневно пребывать на солнечном свету и таким образом создавать запас витамина D. Еще од­ним фактором является снижение способности синтезировать витамин D с возрастом.

Согласно рекомендации Евро­пейского общества по клиническим и экономическим аспектам остео­пороза, остеоартрита и заболева­ний опорно-двигательного аппара­та ESCEO концентрация 25 (ОН) D в крови, являющаяся одним из луч­ших клинических индикаторов до­статочного поступления в организм витамина D, должна быть не менее 20 нг/мл (50 нмоль/л), а при вы­соком риске переломов и падений ее уровень должен быть не ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Кальций, обладая слабым антирезорбтивным действием, потенцирует эффект основных препаратов для ле­чения остеопороза, предотвращает гипокальциемию и рекомендуется при любых терапевтических режи­мах и схемах лечения ОП.

Достаточным суточным потребле­нием кальция с продуктами пита­ния считается присутствие в рацио­не не менее трех порций молочных продуктов в день. К одной порции можно отнести 30 г сыра, 100 г творога, 150 г йогурта, 200 мл молока.

Согласно общепринятым рекомен­дациям по оптимальному потребле­нию кальция женщины в менопаузе или старше 50 лет должны потре­блять 1000-1200 мг кальция в сутки. Однако исследования показыва­ют, что реальное потребление каль­ция существенно ниже. Изучение потребления кальция среди жителей 6 регионов России (около 4500 опрошенных) в возрасте старше 50 лет показало, что в среднем с продукта­ми питания женщины получают 683±231 мг, а мужчины – 635±276 мг кальция в сутки. При этом обнару­жено, что более 70% обследованных лиц потребляли с пищей ежедневно менее половины нормы, требуемой по возрасту, что явно недостаточно для поддержания прочности кости. В США были получены данные, где 90% женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет потребляют кальция менее 1200 мг в день.

Дополнительный прием витамина D является неотъемлемой частью ле­чения остеопороза. Положительная роль дополнительного приема каль­ция и витамина D на снижение риска переломов была показана в несколь­ких метаанализах, которые проде­монстрировали, что именно совмест­ный их прием наиболее эффективен. В результате проведенного анализа 7 рандомизированных исследований с общим количеством участников 68,5 тыс. человек показано, что на­ибольший успех достигнут при сов­местном использовании препара­тов кальция и витамина D. DIPART GROUP было выявлено снижение риска переломов любой локализации на 8%, а переломов бедра на 16%. Однако изолированное применение витамина D (400-800 ME) было не­эффективно для профилактики пере­ломов.

Аналогичные данные получены и при изучении риска падений. Ме­таанализ, проведенный Murad М.Н. с соавторами, показал снижение риска па­дений на 17% в группе, получающей комбинированную терапию, по срав­нению с плацебо. В метаанализе 17 исследований, продолжавшихся до трех лет, более 50 тыс. пациентов получали один кальций или в сочетании с витамином D. В результа­те изолированного приема каль­ция было отмечено снижение риска переломов разных локализаций, включая позвонки, бедренную кость и предплечье, на 12%. Добавление витамина D не приводило к сущест­венному снижению риска переломов: на фоне приема кальция риск сни­жался на 10 %, в комбинации с витамином D – на 13%. Другой объ­единенный анализ 68,5 тыс. пациен­тов, получавших только витамин D, не показал снижения риска перело­мов. Но комбинация кальция с витамином D снижала риск всех перело­мов на 12% (р = 0,025) и переломов бедра – на 26% (р = 0,005).

При всех неоспоримых доказа­тельствах роли приема препаратов кальция в профилактике остеопоро­за, не стихает спор о возможных не­желательных явлениях при допол­нительном приеме кальция, особен­но со стороны сердечно-сосудистой системы. Одновременно существуют данные, подтверждающие повыше­ние риска развития артериальной гипертензии на фоне низкого при­ема кальция, что было представле­но в систематическом обзоре AHRQ.

В 2008 г. Bolland M.J. и соавт. опубликовали данные об увеличении риска инфаркта миокарда у здоро­вых постменопаузальных женщин, принимавших кальций в течение 5 лет, однако в этом исследовании не было получено достоверного уве­личения риска инсультов и случаев внезапной смерти.

В 2010 г. те же авторы предста­вили метаанализ 15 исследований, в котором также было получено уве­личение риска инфаркта миокарда в 1,27 раза, а повышение риска ин­сультов, внезапной смерти и всех сердечно-сосудистых событий было недостоверным.

В том же 2010 г. был опубликован еще один метаанализ 17 исследова­ний, проведенный Wang L. и соавторами, который не показал повышения кардиоваскулярного риска при дополнительном приеме 600-1200 мг кальция в день в течение 2-5 лет в дополнение к примерно 900 мг кальция, получаемого с пищей.

Точку в дискуссии о сердечно-сосусосу­дистой безопасности приема кальция поставило проспективное 5-летнее исследование по изучению влияния дополнительного приема кальция на риск сердечно-сосудистых заболе­ваний (ССЗ) с последующим 4,5-летним наблюдением после его оконча­ния, которое продемонстрировало отсутствие увеличения риска ССЗ и смертности при приеме 1200 мг кальция пожилыми женщинами.

Rejnmark L. с соавторами провели мета­анализ влияния препаратов витамина D и кальция на показатели смертности и обнаружили, что у пожилых паци­ентов комбинированная терапия пре­паратами кальция и витамина D ассо­циирована со снижением смертности, чего не было отмечено при монотера­пии витамином D. Прием допол­нительного кальция в виде фармако­логических добавок не связан с повы­шением показателей смертности, если он не назначался лицам с пищевым потреблением кальция более 1400 мг в сутки. В настоящее время нет данных, которые потребовали бы из­менить верхний допустимый уровень потребления кальция, составляющий 2500 мг в сутки.

Еще одно опасение врачей связа­но с риском развития мочекамен­ной болезни при приеме препаратов кальция. В систематическом обзоре 14 исследований, опубликованном в 2008 г., было показано, что нет ри­ска повышения камнеобразования при высоком потреблении кальция, а в некоторых исследованиях отме­чалась даже обратная корреляция между ними.

В 2012 г. опубликовано заключе­ние экспертной комиссии EFSA (Ев­ропейского агентства по безопасности продуктов питания), в котором напи­сано, что рандомизированные исследования, целью которых служило бы изучение влияния дополнительного приема кальция на риск ССЗ, не про­водились, а по результатам крупных проспективных когортных исследо­ваний в целом потребление кальция до 2000 мг в день с пищей и в виде добавок не ассоциировано с повыше­нием риска сердечно-сосудистых забо­леваний. По заключению экспертов, связи между длительным приемом кальция с пищей или в виде препара­тов и повышенным риском нефролитиаза, сердечно-сосудистых заболева­ний или рака предстательной железы не выявлено.

Таким образом, неотъемлемым и безопасным компонентом страте­гии профилактики и лечения осте­опороза в работе врача общей пра­ктики должны быть рекомендации по правильному питанию с употре­блением продуктов, богатых каль­цием, дополнительному приему пре­паратов кальция и витамина D. Это позволит повысить эффективность лечения в среднем на 10%, а также снизить риск падений и переломов.

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения «Справочник врача общей практики», №5, 2018. С. 50-56.